割れ問特集 F問題編

F問題では7問です！これで最後です！

112F11

ランダム化比較試験〈RCT〉の必須要件はどれか。
a 二重盲検
b プラセボの使用
c 参加者の無作為抽出
d エンドポイントの追跡
e intention to treat〈ITT〉

解答

a 二重盲検
望ましいができない場合がある。

b プラセボの使用
研究のデザインによる必須ではない。

c 参加者の無作為抽出
無作為割付は必須だが、無作為抽出は必須ではない。

d エンドポイントの追跡
すべての参加者で、エンドポイントは可能な限り追跡しなければならない。という意味では必須。

e intention to treat〈ITT〉
割付通り解析する、ITT解析が望ましいが、研究デザインによってはper protocol解析でも構わない。

112F50

66歳の女性。後頸部痛の増強と左上肢のしびれとを主訴に来院した。進行肺腺癌に対して外来で抗癌化学療法を施行している。以前から頸胸椎転移による後頸部痛があり、抗癌化学療法と併行してアセトアミノフェンとオキシコドンによる疼痛治療を受けていた。良好な疼痛緩和が得られていたが、2週間前に後頸部痛の増強と新たに左上肢のしびれが出現し、睡眠も妨げられるようになったため受診した。第一胸椎レベルの軟部条件の胸部CT(別冊No.3)を別に示す。
対応として適切でないのはどれか。

a 放射線療法
b 椎弓切除術
c オキシコドンの増量
d リン酸コデインの追加
e オピオイドローテーション

解答

112F52

75歳の女性。3か月前から持続する血便と食欲不振の精査のため大腸内視鏡検査を行ったところ上行結腸癌と診断された。手術を受けることに対しての不安が強い。身長150cm、体重46kg。3か月間に5kgの体重減少があった。体温36.2℃。脈拍72/分。血圧120/60mmHg。呼吸数12/分。眼瞼結膜は軽度貧血様である。胸腹部エックス線写真と腹部CTとで他臓器への転移や閉塞を思わせる腸管拡張や腹水貯留を認めない。
この患者の周術期管理として適切なのはどれか。
a 栄養サポートチーム〈NST〉への依頼は不要である。
b 術直前の抗菌薬投与は行わない。
c 術前4時間までの飲水は許可する。
d 術前中心静脈栄養を行う。
e 術後72時間以上はベッド上安静とする。

解答

ｃ術前の栄養状態は、手術成績や術後経過に大きな影響を与える。手術当日の飲水は不可。

112F57

出生直後の新生児。在胎38週3日で常位胎盤早期剥離と診断され、緊急帝王切開で出生した。Apgarスコアは0点(1分）であり、直ちに蘇生を開始した。
Apgarスコアの項目で最初に1点以上になるのはどれか。
a 呼　吸
b 心　拍
c 皮膚色
d 筋緊張
e 刺激に対する反応

解答

b
心拍が回復してから他の所見の改善が考えやすい

112F58

25歳の男性。研修医1年目。2か月前にこの病院に就職した。担当患者の採血をしていたところ針刺し事故を起こした。研修医が担当していた患者はC型慢性肝炎を合併しており、現時点でウイルスは排除されていない。研修医の就職時の検査ではHCV抗体は陰性であった。針刺し後、すぐに流水中で傷口から血液を絞り出した。その直後、院内の感染対策部署の医師に連絡をした。
連絡を受けた医師の研修医への説明として適切なのはどれか。
a 「今すぐワクチンを接種しましょう」
b 「今すぐガンマグロブリンを投与しましょう」
c 「C型肝炎を発症する確率は約20%と言われています」
d 「1週間後にC型肝炎ウイルス感染の有無の検査をしましょう」
e 「1週間は医療行為ができませんので、自宅で待機してください」

解答

d 1週間後、2週間後にHCV-RNA検査を行う

HBVの針刺し対応は抑えているところかと思いますが、HCVのも訊かれるとは。来年はインターフェロンを用いない治療でしょうか。
HCVの場合、予防的インターフェロン投与は行われません。曝露後は十分絞り出して洗浄し、1週間後、2週間後にHCV-RNAを測定します。感染が判明した場合にはインターフェロン、もしくは型に応じた投薬を行います。
なお感染予防としてのガンマグロブリンは一般に推奨されません。

詳しくは以下をご参照ください:
http://www.vhfj.or.jp/06.qanda/about_ctype.html#syou46

112F64

90歳の女性。発熱を主訴に来院した。6年前に脳出血を発症し日常生活動作〈ADL〉が低下したため、現在は介護老人保健施設に入所している。3日前から38℃台の発熱があり、胸部エックス線写真で肺炎と診断された。
この患者の喀痰から検出される可能性が最も高い菌はどれか。
a Escherichia coli
b Klebsiella pneumoniae
c Pseudomonas aeruginosa
d Streptococcus pneumoniae
e Staphylococcus epidermidis

解答

院内肺炎の起因菌が緑膿菌というのは、人工呼吸器に関連した肺炎だからです。介護施設や通院血管内治療などでは人工呼吸器が使われている可能性は低く、市中肺炎と同じ起因菌が多く見られると考えられます。
NHCAP診療ガイドラインにおいてもエビデンスレベルⅣで起因菌の多くは肺炎球菌などであると示されています。
そのため正答は肺炎球菌であると考えられます。

http://www.jrs.or.jp/uploads/uploads/files/photos/1050.pdf

112F69

中年の女性。意識障害のため救急車で搬入された。
現病歴：ホテルの部屋で倒れているのを従業員が発見し、呼びかけに反応が乏しいため救急車を要請した。救急隊到着時にはけいれんしていたが、搬送開始直後に治まった。
既往歴：不明
生活歴：不明
家族歴：不明
現　症：意識レベルはJCSⅡ-20。身長160cm、体重50kg。体温38.6℃。心拍数106/分、整。血圧94/50mmHg。呼吸数24/分。SpO₂100% (マスク5L/分酸素投与下）。皮膚はやや乾燥。瞳孔径は両側6.5mmで、対光反射は両側やや緩慢。眼瞼結膜と眼球結膜とに異常を認めない。口腔内は乾燥している。頸静脈の怒張を認めない。心音と呼吸音とに異常を認めない。腹部は平坦、軟で、肝・脾を触知しない。腸雑音は減弱している。四肢に麻痺はなく、腱反射は正常。
検査所見：尿所見：蛋白（一）、糖（一）、ケトン体（一）、潜血（一）、沈渣に白血球を認めない。血液所見：赤血球450万、Hb13.9 g/dL、Ht42%、白血球11.200、血小板16万、PT-INR1.2(基準0.9～1.1)。血液生化学所見：総蛋白7.0g/dL、アルブミン3.9g/dL、総ビリルビン0.9mg/dL、直接ビリルビン0.2mg/dL、AST46 U/L、ALT32U/L、CK1,500 U/L(基準30～140)、尿素窒素18mg/dL、クレアチニン0.8mg/dL、血糖98mg/dL、Na141 mEq/L、K4.5mEq/L、CI102mEq/L。動脈血ガス分析（マスク5L/分酸素投与下）： pH7.35、PaCO₂28Torr、PaO₂100 Torr、HCO₃⁻15mEq/L。心電図は洞調律で不整はないが、QRS幅が広がりQT間隔の延長を認める。ST-T変化を認めない。胸部エックス線写真で心胸郭比と肺野とに異常を認めない。頭部CTに異常を認めない。
ホテルの部屋のごみ箱に錠剤の空包が多数捨ててあったとの情報が得られた。
最も可能性が高い薬物はどれか。
a 麻　薬
b コリン作動薬
c 三環系抗うつ薬
d 交感神経作動薬
e ベンゾジアゼピン系睡眠薬